Фатальная энергия » Статьи » Здоровье и красота » Локальная терапия заболеваний опорнодвигательного аппарата

Локальная терапия заболеваний опорнодвигательного аппарата

Разместил: seregapro
комментариев 0 просмотров: 2693

Автор: О. Н. Шаповал, канд. биол. наук, Национальный фармацевтический университет

Боли в суставах и мягких тканях чрезвычайно распространены: данный симптом отмечается пациентами почти с такой же частотой, как и повышение артериального давления.

Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли — кардинальный клинический признак большинства широко распространенных в популяции ревматических заболеваний [1–3]. Одной из частых причин болей являются воспалительные поражения суставов и околосуставных мягких тканей (артриты, тендовагиниты, синовиты, бурситы, миозиты), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок, мышц, сухожилий), сосудистые и другие нарушения. Они существенно снижают качество жизни пациентов. По некоторым оценкам каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. В целом «ревматические» боли встречаются более чем у 30% населения земного шара и их распространенность существенно нарастает с возрастом [1–3]. Болевой синдром может обусловливаться разными причинами: тканевым повреждением, воспалением, раздражением нервных окончаний. При травме боль внезапная и резкая, при воспалительном процессе сопровождается следующими признаками: покраснением, отеком, изменением кровенаполнения пораженного органа и нарушением его функции. Боль является нормальным приспособительным механизмом, возникающим после тканевого повреждения, и исчезает после его купирования. Однако в отдельных случаях, когда она возникает при отсутствии заметной патологии, ее значимость выходит за рамки приспособительных механизмов. Наиболее выраженная боль встречается при мигрени, ревматоидном артрите, остеоартрозе, в нижней части спины, при злокачественных новообразованиях и неврологической патологии. Подобными типами хронической боли страдает 10–20% взрослого населения Земли, из них 25–40% не получают адекватного лечения [1–3].

В связи с пропагандой здорового образа жизни с целью профилактики заболеваемости все больше людей занимаются спортом, особенно бегом, горными лыжами, аэробикой, культуризмом. Во время занятия спортом основная нагрузка приходится на суставы, мышцы, сухожилия и связки. Повреждение сухожильно-связочного аппарата является одной из наиболее актуальных и часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Основным этиологическим фактором служит острое травматическое повреждение, называемое растяжением, либо избыточная циклическая нагрузка в течение длительного времени — перенапряжение. Растяжения связок, сухожилий и мышц — это острые и травматические повреждения. Растяжение мышцы, в свою очередь, является травматическим повреждением самих мышечных волокон или соединения мышцы и сухожилия [1–3].

Перенапряжение — это неострое, повторяющееся поражение мягкотканных структур вследствие постоянных микротравм, которое ведет к изменению локальной микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях, где при микроскопии отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом и лейкоцитарной инфильтрацией.

Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению повреждения от «переиспользования» у людей некоторых профессий. Приблизительно 10–20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30% до 50% [2].

Следует также отметить, что поражение сухожильного аппарата может протекать в виде тендинита, тендиноза и теносиновита [2].

Тендинит — это повреждение сухожилия (сухожилие по латыни — tendo). Возникает при прикладывании наибольших физических усилий, например во время спортивных соревнований. Выделяют три фазы развития тендинита: 1) развитие острого воспаления; 2) при нелеченом воспалительном процессе происходит усиленный рост грубой соединительной ткани; 3) хронизация воспалительного процесса и дегенеративные изменения в сухожилии могут привести к его разрыву [2]. Наиболее часто поражаются сухожилия плечевого пояса и верхней конечности (особенно сухожилие двуглавой мышцы плеча). Предрасполагающими факторами к подобным травмам являются однообразные движения, длительные тренировки с недостаточными паузами для отдыха, некачественное спортивное оборудование, имеют значение возраст спортсмена, неправильная техника.

Тендиноз — это невоспалительной природы атрофия и дегенерация волокон внутри сухожилия, часто связанная с хроническим тендинитом, которая может привести к частичному или полному разрыву сухожилия.

Теносиновит — это воспаление паратендона, который является наружным влагалищем некоторых сухожилий и выстлан синовиальной мембраной (например, поражение сухожилия разгибателей большого пальца кисти при теносиновите де Курвена).

При чрезмерных нагрузках, повторяющейся травме (от сильного сокращения сухожилия, так и от наружного давления на сустав) может происходить воспаление суставной сумки — бурсит. Причина может быть определена исследованием суставной жидкости. Наиболее часто бурситы возникают в тех видах спорта, которые связаны с частыми бросательными и рывковыми движениями [2].

Наиболее часто встречаются такие виды повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) связок: «локоть бейсболиста», «колено пловца», синдром трения илиотибиального тракта, «колено прыгуна», подошвенный фасциит; и сухожилий: тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы, латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»), тендинит надостной мышцы (вращающей манжеты).

Также встречаются тендинит двуглавой мышцы плеча, бурсит надколенника, воспаление ахиллова сухожилия, подошвенный фасциит, или пяточная шпора, и другие заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением [2].

До 70% людей испытывают боль в пояснице в различные периоды своей жизни. Более того, боль в пояснице по частоте использования больничных листов соперничают с банальными простудными заболеваниями. В отличие от описанных выше повреждений, связанных с повышенной физической активностью, в возникновении болей в пояснице ведущую роль играет малоактивный образ жизни. Причинами являются сидячий образ жизни, длительное пребывание в неправильной позе, неудобная обувь, избыточная масса тела, плохой матрац, неудобная поза во время сна, неверная техника подъема тяжестей.

Таким образом, боли в спине — это заболевание образа жизни. И даже при сильной интенсивности боль может быть устранена консервативными мероприятиями [1–3].

Боль в суставах может быть обусловлена не только травматическими повреждениями, но и ревматическими заболеваниями, при которых могут поражаться практически все суставы и околосуставные мягкие ткани [1–3].

Основой лечения вышеприведенных поражений опорно-двигательного аппарата является адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия. Длительно текущее воспаление ухудшает процесс заживления мягких тканей, что приводит к их детренированности и функциональной недостаточности. При активном воспалительном процессе важен относительный отдых для области поражения. Лед эффективен как противовоспалительный агент только в первые часы после травмы, затем предпочтительней использовать тепло. Иммобилизация шиной или повязкой может применяться для усиления защиты травмированной конечности или части ее от нагрузки [4–6].

Инъекции кортикостероидов при хронических процессах не дают полного излечения, к тому же они увеличивают скорость деградации коллагена, снижают синтез нового коллагена, уменьшают прочность сухожилия при растяжении, что приводит к его разрыву, если инъекции выполнять неправильно или очень часто. В связи с этим их применение оправдано только в остром периоде и не чаще 1 раза в 2–3 недели.

В качестве противовоспалительных и обезболивающих факторов используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) per os, причем в данных ситуациях препараты различных групп примерно равноэффективны. При острой травме они действенны в течение 72 часов. Длительное их применение рекомендуется при заболеваниях ревматоидной природы, хронических состояниях перенапряжения.

Весьма эффективным методом лечения повреждений суставов, сухожилий, связок и мягких тканей является локальная терапия с использованием мазей, кремов, гелей, спреев и пластырей, содержащих НПВП. Применение местных средств особенно эффективно у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным язвенным анамнезом. Эти средства способны при необходимости заменить системно применяемые НПВП [4–8].

В последние годы разработаны требования для локально применяемых препаратов: местно применяемый препарат должен быть эффективен при подлежащей лечению патологии; не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать ткани-мишени; концентрация препарата в сыворотке не должна достигать уровня, приводящего к зависимым от дозы побочным эффектам; метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении. Благодаря фармакокинетическим исследованиям, было установлено, что НПВП (гель, мазь, спрей, пластырь) после накожного применения проникают в область воспаления, в частности в капсулу сустава и синовиальную жидкость, в терапевтических концентрациях. При этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем после приема его внутрь, что позволяет избежать побочных действий на желудочно-кишечный тракт [4–8].

Локальная терапия НПВП в формах мази, крема, геля и спрея — чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии. Основные показания для применения локальных НПВП — артриты, артрозы, тендиниты, синовиты, миозиты, бурситы, флебиты (воспаления вен) [4–7].

При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия необходимо четко различать боли, связанные с воспалением сустава или околосуставных мягких тканей, от болей, связанных с механическими причинами (травмой), сдавлением корешков спинного мозга при остеохондрозе.

В состав препаратов для локальной терапии входят самые эффективные НПВП. Многие годы «золотым стандартом» эффективности и безопасности считается диклофенак натрия. На фармацевтическом рынке Украины присутствует около 20 наименований крема, геля и эмульгеля с диклофенаком натрия: верал, вольтарен эмульгель, диклак гель, диклоген, диклоран плюс, диклак гель, диклосан, диклофен-гель, диклофенак натрия, диклофенак, доларен, наклофен, олфен гель, ревмавек, фелоран. Кроме того, с успехом применяются зарегистрированные в Украине локальные препараты на основе ибупрофена (дип рилиф, долгит, ибупрофен, бутадион), индометацина (метиндол, индометацин-Дарница, индометацин, индометацин Врамед), кетопрофена (кетонал, кетум-гель, Ф-гель, фастум-гель), пироксикама (финалгель, ревмадор).

Группа диклофенака натрия является самой многочисленной за счет его высокой эффективности и хорошей переносимости. Среди 20 наименований только 6 производятся отечественными фармацевтическими фирмами. Анализ рынка трансдермальных форм НПВП показал, что только 30% от общей численности наименований принадлежит отечественным производителям. Это свидетельствует о том, что существует необходимость в развитии данного рынка препаратов.

Наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер [6]. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления обусловливают необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) — от 3 до 5 см, на область мелких суставов кистей и стоп — 1–2 см [4–8].

При лечении ушибов мягких тканей и флебитов различного происхождения (посттравматических, на фоне варикозной болезни) показано сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия (в частности, индометацина) с препаратами, обладающими венотонизирующим, противоотечным, ангиопротективным действием (например, троксерутином). Применение геля «Индовазин», представляющего собой комбинацию НПВП индометацина и венотонизирующего и ангиопротективного препарата троксерутина, в травматологии при лечении ушибов мягких тканей является наиболее оправданным, поскольку помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей значимым является кровоизлияние и отек. Затруднение венозного оттока, нарушение сосудистой проницаемости служат причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы [4–8].

Необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата, так как у лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу затруднено. Это указывает на необходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата.

При растяжении связок и мышц, сопутствующих миозитах, сопровождающихся раздражением нервных корешков и периферических нервов, при травматическом повреждении мягких тканей (ушибах), миозитах, ганглионитах, а также артритах и шейно-крестцовом радикулите используются как комплексные препараты, содержащие НПВП и местнораздражающие вещества, так и местнораздражающие средства [4–8].

Местнораздражающие средства наносятся на кожу в местах боли и вызывают легкую местную воспалительную реакцию, действуя по принципу отвлекающей терапии. Интенсивность их действия зависит от концентрации активного вещества, применяемого растворителя и продолжительности контакта с кожей.

Местнораздражающие средства стимулируют чувствительные нервные окончания в коже и вызывают рефлекторную реакцию, способствующую улучшению кровоснабжения внутренних органов, местное расширение сосудов, при котором увеличивается приток крови в мышцы. Проведение импульсов от кожных рецепторов приводит к возбуждению определенных зон коры головного мозга, отвлекая от истинной болевой импульсации.

При применении местнораздражающих средств могут возникать побочные эффекты: покраснение кожи, воспаление, сыпь, — которые иногда может усиливать применение повязок. Данные препараты могут оказывать дополнительный благотворный эффект благодаря приятному запаху и ощущению тепла или охлаждения кожи.

В Украине зарегистрировано около 65 наименований препаратов для наружного применения, оказывающих местнораздражающее действие: камфорная и скипидарная мази, «Аналгол», «Аналголан», «Випросал», «Гевкамен», «Унгапивен», камфорный и муравьиный спирты, бальзамы «Лоан», «Орел», «Вип-1», «Траумель», «Цель Т», «Суприма-плюс» и др. В этой группе препаратов в отличие от НПВП местного действия отечественные производители представляют более 50% наименований.

Ниже приведены характеристика местнораздражающих компонентов, входящих в состав мазей с противовоспалительным действием [4–8].

Производные салициловой кислоты, в частности метилсалицилат, являются НПВП и за счет противовоспалительных и анальгезирующих свойств рекомендуются для применения у взрослых и детей старше 2 лет в концентрации 10–60%. Наносятся на пораженные области не чаще 3–4 раз в день. Следует соблюдать особую осторожность пациентам с повышенной чувствительностью к аспирину и при тяжелом течении бронхиальной астмы. Метилсалицилат входит в состав таких препаратов: апизартрон, эфкамон, бом-бенге, зеленый слон, КЕЕР, линимент санитас, фаст релиф, аналгос, бен-гей.

Аллилизотиоцианат — летучее масло горчицы (эссенция) — быстро проникает через кожу, и вскоре после нанесения (несколько минут) его необходимо смыть водой и кожу высушить во избежание образования химических ожогов. Наносится на пораженные участки не чаще 3–4 раз в день на несколько минут в концентрации 0,5–5%. Применяется у взрослых и детей старше 2 лет. Масло горчицы входит в состав мазей апизартрон и эфкамон.

Ментол рекомендуется для местного применения в концентрации 0,1–1,0%, при этом снижается чувствительность кожных рецепторов и проявляется противозудное действие. В больших концентрациях 1,25–16,0% ментол действует как раздражающее средство. При нанесении его на кожу стимулирует холодовые рецепторы, что приводит к уменьшению боли. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется ощущением тепла. При повышенной чувствительности к ментолу могут возникать сыпь, покраснение кожи, контактный дерматит, редко нарушения дыхания (при наличии астмы). Наносится на пораженные участки тела не чаще 3–4 раз в день. Ментол входит в состав мази эфкамон.

Камфора в концентрациях 0,1–3,0% подавляет чувствительность кожных рецепторов и применяется в качестве местного анальгезирующего, анестезирующего и противозудного средства. В концентрациях более 3%, особенно в сочетании с другими раздражающими средствами, камфора стимулирует нервные окончания в коже и способствует уменьшению болевых ощущений, маскируя интенсивную внутреннюю боль. Для наружного применения в качестве раздражающего средства камфору рекомендуется назначать в концентрации 3–11% 3–4 раза в день. Камфора входит в состав мази эфкамон.

Из производных никотиновой кислоты в качестве раздражающего средства используется метилникотина в концентрации 0,25–1,0% не чаще 3–4 раз в день. Применение препарата на слишком больших участках тела может привести к системному действию в виде снижения артериального давления.

Применяется также бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты, который вместе с ванилиламидом пеларгоновой кислоты входит в состав мази бетаникомилон. Бутоксиэтиловый эфир никотиновой кислоты приводит к расширению сосудов кожи с повышением местной температурной реакции. Ванилиламид пеларгоновой кислоты вызывает раздражение чувствительных рецепторов кожи, сильное расширение капилляров кожи, сопровождаемое длительным чувством тепла.

Экстракт перца (капсаицин) применяется в концентрациях около 1,5%. При нанесении на неповрежденную кожу вызывает ощущение тепла. Препараты перца не вызывают образования пузырей и покраснения кожи, так как даже в больших концентрациях не проникают в кровеносные сосуды. Рекомендуемая концентрация препарата для применения у взрослых и детей старше 2 лет составляет 0,025–0,25%. Наносится на пораженную зону не чаще 3–4 раз в день. Экстракт перца входит в состав препаратов: настойка перца стручкового, эфкамон, эспол, никофлекс и ревма гель доктор Тайсс.

Кроме капсаицина в состав ревма гель входит вытяжка из трав «Шведская горечь», предназначенная как для наружного, так и для внутреннего применения. В ее состав входят: алоэ, корень ревеня, мирра, корень дягиля, горечавка, корневище аира, корневище лапчатки, шафран, цветки и семя муската, лиственниц, сенна, камфора, бобровая струя, корень ясенца.

Эвкалиптовое масло считается веществом со средней раздражающей активностью. Входит в состав многих средств благодаря как приятному запаху, так и умеренному противовоспалительному действию. Рекомендуемая концентрация для местного применения у взрослых и детей старше 2 лет составляет 0,5–3,0%. Наносить на пораженные зоны не чаще 3–4 раз в день. Масло эвкалиптовое входит в состав мази эфкамон.

Пчелиный яд оказывает сильное местное раздражающее действие благодаря стимуляции периферических нервных окончаний; оказывает прямое сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом, ускоряет распад веществ, вызывающих боль. Пчелиный яд активизирует обмен веществ, повышает эластические свойства соединительной и мышечной тка ни. Пчелиный яд входит в состав мази апизартрон.

Диметилсульфоксид (димексид) оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, умеренное антисептическое действие, уменьшает тромбообразование в воспаленных венах кожи и подкожной клетчатки. Уникальность препарата заключается в его высокой липофильности, благодаря которой он быстро проникает через кожу в мягкие ткани, при этом способствует глубокому проникновению других лекарственных препаратов, используемых вместе с ним. Диметилсульфоксид входит в состав мази эспол и др.

Скипидар оказывает сильное раздражающее действие. Рекомендуемые концентрации для взрослых и детей старше 2 лет — 6–50%, наносится на пораженные зоны не чаще 3–4 раз в день. В больших концентрациях может вызвать ожоги, желудочно-кишечные расстройства и нарушения дыхания у больных бронхиальной астмой.

В Украине одним из наиболее известных и хорошо зарекомендовавших себя комбинированных препаратов этого ряда является эфкамон, обладающий отвлекающим, анальгезирующим, согревающим, рассасывающим и противовоспалительным действием. Входящий в состав препарата метилсалицилат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет подавления синтеза простагландинов в очаге воспаления. Настойка перца стручкового содержит капсаицин, обладающий сильным раздражающим действием на рецепторы кожи. Уникальное сочетание природных компонентов препарата, сочетанное действие входящих в его состав эфирных масел, обеспечивающих выраженное анальгетическое действие за счет взаимодействия с чувствительными рецепторами кожи, делает препарат особо эффективным при травматическом повреждении мягких тканей (ушибах), миозитах, ганглионитах, а также артритах и шейно-крестцовом радикулите, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста. Следует отметить тот факт, что препарат не обладает иммуносупрессивным эффектом, свойственным практически всем синтетическим препаратам.

Фармацевтической фирмой «Ментоатум Компани Лимитед» (Шотландия, Великобритания) создан эффективный препарат для локальной терапии Дип Рилиф™. Данный препарат представляет собой гель двойного действия, содержащий два активных компонента: ибупрофен и ментол природного происхождения — левоментол, — взаимно дополняющих и потенцирующих действие друг друга. Отличительное свойство и преимущество геля Дип Рилиф™— способность оказывать быстрое обезболивающее действие на месте нанесения, передаваемое в виде кратковременного, но выраженного ощущения прохлады в болевых зонах. Компонент усовершенствованной гелевой основы (диизопропаноламин), по химической структуре подобный ДМСО, ускоряет проникновение молекул ибупрофена глубоко через кожу в ткани-мишени, чем обеспечивается быстрое, но продолжительное лечебное действие препарата.

Таким образом, использование современных препаратов местного действия является эффективным методом купирования боли вследствие воспалительных поражений суставов и околосуставных мягких тканей (артриты, тендовагиниты, синовиты, бурситы, миозиты), травматических поражений (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок, мышц, сухожилий), сосудистых и других нарушений, что способствует скорейшему восстановлению физической активности и возвращению к прежнему качеству жизни пациентов.

Литература
Насонов Е. Л., Насонова В. А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога // Consilium medicum.— 2000.— Т. 2.— № 12.— С. 509–514.
Насонова В. А., Фоломеева О. М., Амирджанова В. Н. Ревматические болезни в свете международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) // Тер. арх.— 1998.— № 5.— С. 5–8.
Руководство по ревматологии / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука.— М., 1997.
Чичасова Н. В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9, № 7–8.— С. 286–288.
Михеев С. М. Применение местных средств в ревматологии // Русский медицинский журнал.— 2000.— Т. 8, № 7.— С. 300–302.
Силин Л. Л., Бровкин С. В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых повреждений мягких тканей // Медицинская помощь.— 2001.— № 2.
Data from American Association of Retired Persons, the Administration on Aging, and the U.S/ Bureau of the Sensus. A profile of older Americans, 1994.
Evans J. M., McMahon A. D., McGilchrist M. M., et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record lincage case-control study// BMJ.— 1995.— S. 311.— P. 22–26.
Источник: provisor.com.ua

Вверх
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Комментарии (0 шт)
Записи отсутвуют. Вы можете оставить комментарий первым.
Оставить комментарий
Вверх
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
«Фатальная энергия» © 2003
Цитирование материалов только с активной гиперссылкой!  Информация о правах